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糖尿病及内分泌病学学术中心

输注葡萄糖加重二甲双胍相关乳酸中毒

Does glucose infusion exacerbate metformin-associated lactate acidosis?

作者: 来源:Diabetes Res Clin Pract 发布时间:2016-11-29

二甲双胍是目前临床应用较广泛的一种药物,而与其相关的乳酸酸中毒是一种较为罕见、对患者生命健康具有严重威胁的并发症。本文报告了一例因输注葡萄糖(纠正磺酰脲类药物引起的低血糖),使得二甲双胍相关乳酸中毒急剧恶化的病例。

 

病例介绍

 

一例因溃疡性结肠炎发病,于我院急诊科实行全结肠切除术治疗的女性患者(62岁),病历显示该患者具有2型糖尿病病史。患者主诉于4日前开始出现恶心、呕吐、腹痛及腹泻等症状,因此发病期间自行降低日常口服药物(依那普利、阿托伐他丁、二甲双胍和格列齐特)的剂量。

 

检查发现患者状态极差:血压100/50 mmHg、脉搏每分钟88次、体温34.1℃、呼吸频率每分钟28次且血氧饱和度极差(仅4%)。体格检查显示除黏膜干燥外并无其他异常。动脉血分析显示患者已发生严重的代谢性酸中毒:血液pH值为6.87;Po2为17.3 kPa(参考值: 8.7-13.1);Pco2为2.5 kPa(参考值:4.5-5.9);碳酸氢盐浓度为3.3 mmol/L(参考值22.0-28.0)。超声检查显示患者两侧肾脏均正常。

 

综合以上检查结果,我们怀疑患者很可能因服用二甲双胍,而引起严重的乳酸酸中毒,造成急性肾功能衰竭,故立即给予患者静脉注射碳酸氢钠以缓解症状,并转至重症监护室以备随时进行血液透析(HD)治疗。为了纠正磺酰脲类药物引起的低血糖,给予患者静脉注射葡萄糖治疗(首先静脉推注浓度为50%的糖溶液,随后选用10%的葡萄糖溶液进行静脉滴注)。

 

在开始透析之初,患者血浆乳酸浓度已大幅上升至25.7 mmol/L()。经过3小时血液透析后,患者血钾浓度已恢复至正常水平(3.4 mmol/L),且血浆乳酸浓度也有所下降(15.8 mmol/L)。然而,我们观察到在随后几个小时内,患者的血浆乳酸水平再次急剧升高(),于是决定给予患者连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗。24小时连续性静脉-静脉血液滤过治疗后,患者的血浆乳酸水平恢复正常,且临床症状获得改善。三日后检查发现患者肾功能已恢复正常,遂即出院。

患者总病程中血浆乳酸浓度(实线)与二甲双胍浓度(虚线)的关系

讨论

 

本病例看似是一例由二甲双胍相关乳酸中毒结合血管紧张素持续性抑制引起严重脱水,最终导致急性肾功衰竭的经典案例。事实上,患者发病时其体内二甲双胍浓度远高于治疗浓度(>4 mg/L),处于中毒水平。目前临床针对二甲双胍中毒,首选的处理方案是进行肾脏替代治疗后缓慢降低二价双胍浓度,使其恢复至正常水平()。

 

我们发现本例患者入院后,其血浆乳酸水平上升速度过快,这一点令人十分震惊,因而怀疑该现象或许不能完全归因于二甲双胍中毒。我们也考虑了其他可能引起乳酸酸中毒的诱因,并逐一排除。文献研究发现,有部分研究者认为二甲双胍相关乳酸中毒患者,常因灌注不足而伴发血浆乳酸浓度升高,但本例患者发病过程中其平均动脉压始终保持在正常水平(>60 mmHg)。既往研究发现,急性肠系膜缺血也可能诱发乳酸浓度增高,但本例患者并未出现血便、腹部检查正常、血清CRP浓度较低,这些临床表现足以证明患者并未发生急性肠系膜缺血。病历显示该患者无肠系膜缺血病史,也未对原发病症进行任何干预处理,因为可排除该诱因。

 

综合以上分析,我们大胆提出一项假设:葡萄糖输注很可能与患者血浆乳酸浓度急剧升高有关。为了充分解释该假设的合理性,我们对二甲双胍相关乳酸中毒的发病机理进行系统性回顾分析。

 

本例患者输注葡萄糖以改善磺酰脲类药物引起的低血糖,但由于葡萄糖无法进入三羧酸循环氧化为乙酰辅酶A,因此葡萄糖在细胞内的代谢一定程度受限。然而,细胞内葡萄糖似乎可转化为乳酸盐,并产生少量ATP,这也许可解释患者乳酸酸中毒急剧恶化的现象。

 

尽管葡萄糖诱导二甲双胍相关乳酸中毒具有一定的生物学依据,但本病例并无明确证据可证明两者的因果关系。然而,鉴于其可对患者生命造成严重危险,我们认为必须对此进行报告,提醒临床医师注意该种情况下,二甲双胍相关乳酸中毒恶化的可能,以便及时做出适当的预防措施:频繁监测血浆乳酸水平、更积极进行碳酸氢盐治疗、快速启动肾脏替代疗法治疗。

 

理论上,丙酮酸脱氢酶激动剂可促使葡萄糖穿梭进入三羧酸循环,避免合成乳酸盐,因而可改善葡萄糖诱导的二甲双胍相关乳酸中毒加重的情况。既往研究发现了许多丙酮酸脱氢酶复合体刺激因子,其中包括胰岛素。Dembo教授及其同事早在30年以前,即证明了胰岛素治疗可改善患者双胍相关乳酸中毒症状。在低血糖情况下使用胰岛素治疗似乎不符合常理,但在严密的血糖监控情况下,该种治疗方案仍具有一定的安全性。

 

总之,本例患者二甲双胍相关乳酸中毒急剧恶化,很可能与输注葡萄糖以纠正患者低血糖相关。因而,临床医师在进行葡萄糖输注时应提高警惕,避免导致二甲双胍相关乳酸中毒加剧。但若发生此种情况,可适度联用胰岛素进行治疗,以改善患者酸中毒的症状。

 

参考文献

 

Diabetes Res Clin Pract. 2009 Jul;85(1):e1-3.

 

Does glucose infusion exacerbate metformin-associated lactate acidosis? A case report.

 

Brouwers MC1, Schaper N, Keeris L.

 

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