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糖尿病及内分泌病学学术中心

2型糖尿病并发腕管综合症患者出现肢端骨质溶解性病变

Ulcero-osteolytic lesions in a woman with type 2 diabetes and carpal tunnel syndrome

作者: 来源:Diabetes Res Clin Pract 发布时间:2016-12-1

本文报告了一例关于腕管综合症(carpal tunnel syndrome, CTS)患者发生肢端骨质溶解性病变的病例,该患者为73岁的2型糖尿病女性,其左手指节末端发生溃疡及溶骨性病变。

 

病例报告

 

一例73岁的2型糖尿病女性患者,其左手食指和中指末端指关节发生溃疡和坏死性病变。该患者于10年前诊断为糖尿病,每日服用2 g二甲双胍进行常规控血糖治疗。患者因结节性甲状腺肿而接受了甲状腺全切术,术后每日服用125 mg左甲状腺素片进行维持治疗。患者当前还具有高血压及血脂异常情况,因而每日服用150 mg厄贝沙坦以及20 mg辛伐他丁进行治疗。

 

患者于12个月前开始出现皮肤症状,服用抗生素的治疗效果并不显著。最初患者左手食指和中指部位出现无痛性大疱疹,随后食指指骨末端逐渐发展成溃疡,甚至坏死(1至图3)。其右手食指和中指指甲出现明显异常情况(4)。

1 患者左手指骨末端损伤

2 患者左手指骨末端损伤

3 患者左手指骨末端损伤

4 患者右手食指和中指指甲异常

 

检查发现患者双手鱼际肌肉萎缩、触觉麻木,无雷诺氏现象。外周脉搏触诊显示桡动脉和肱动脉脉搏正常。常规体格检查未见其他明显症状。

 

实验室检查结果显示,除红细胞沉降率(ESR)轻度加快(23 mm/h)外,并无其他异常情况:全细胞计数、凝血指标、肾功能、蛋白图谱以及尿液测试均正常。HbA1c检查结果(8.1%,65 mmol/mol)显示患者血糖控制效果并不理想。自身免疫及肿瘤标志物筛查结果均为阴性。

 

随后,为了排除全身性疾病或皮肤肿瘤的可能,风湿病科、皮肤科以及整形外科专家对该患者进行综合会诊。同时,该患者接受了全面的心血管检查(心电图、超声心动扫描术以及血管多普勒超声),结果发现其颈动脉和下肢动脉有粥样硬化斑块,但这些斑块并不影响其血流动力学变化。上肢动脉及双手末端血管均未见粥样斑块,且动脉血流量较为充足。毛细血管显微镜检查发现其甲襞毛细血管无任何异常病变。

 

手部射线检查结果显示:患者左手食指末端指骨被吸收溶解,相邻皮肤软组织缺失;中指末端指骨处于吸收早期阶段(5)。

5 左手食指指骨被吸收溶解

 

患者接受了全面的神经系统检查(包括肌电描记术),结果显示其正中神经受到严重双侧压迫,运动和感觉神经刺激反应完全丧失。

 

综上所述,患者双侧腕管综合症症状十分明确,且有相关神经损伤,因而最终可确诊为罕见的坏死变异型腕管综合症。随后,患者接受手术治疗以缓解正中神经双侧压迫状态,1个月后随访调查发现其左手皮肤坏死病变部位已完全恢复(6和图7)。

6 正中神经手术减压后患者左手损伤部位恢复正常

7 正中神经手术降压后患者左手损伤部位恢复正常

 

讨论

 

腕管综合征是最常见的嵌压性神经病,其临床典型症状包括夜间疼痛、感觉迟钝以及鱼际肌萎缩,但在某些情况下,患者的临床表现并不典型,疾病后期阶段可表现出多种皮肤症状。这些症状一般发生于具有正中神经分布的食指和中指,而极少出现于拇指。

 

既往研究发现,腕管综合征患者发生单侧溃疡和肢端骨质溶解性病变的频率较高,最初发病时通常表现为皮肤表面大疱疹,随后逐渐发展成溃疡和坏死,严重者甚至可发生骨吸收以及肢端骨溶解。患者皮肤病变通常为无痛性。值得注意的是,尽管腕管综合症好发于成人,但近期有文献报道一例患有坏死变异型腕管综合症的年龄仅为10岁儿童。

 

基于以上机制研究,我们认为腕管综合症很可能是一类基础疾病,或是由慢性疾病、某些职业病或创伤等原因引起的继发性疾病。曾有多篇关于慢性疾病患者发生坏死变异型腕管综合症的病例报道,但却少有关于糖尿病患者发生坏死变异型腕管综合症的病例报道。糖尿病患者中腕管综合症的发病率约为15%,但当糖尿病患者伴发周围神经病变时,其发病率可增长至约30%。然而据我们所知,糖尿病伴发腕管综合症者仅有少数病例表现为坏死溃疡型。文献回顾发现,几乎所有患者都接受了正中神经减压术治疗,最终绝大多数患者其皮肤病变可完全或部分缓解,但某些病例仅通过局部治疗,皮肤损伤即可完全恢复。然而,手术治疗对严重感觉缺失的腕管综合症患者作用并不明显,尤其是对于发病时间较长的患者。

 

以上研究结果可为临床医师提供参考意见,提示当病变发生在正中神经分布的指骨部位时,应注意鉴别诊断,考虑患者是否发生坏死变异型腕管综合症。该疾病的发病率极低,但若不能及时诊断而延误治疗,则很可能会如同本报告中的患者,出现肢端骨质溶解、骨吸收,最终末端指骨发生致残性损伤。

 

参考文献

 

Diabetes Res Clin Pract. 2016 Mar;113:204-7. doi: 10.1016/j.diabres.2016.01.007. Epub 2016 Jan 13.

 

Ulcero-osteolytic lesions in a woman with type 2 diabetes and carpal tunnel syndrome: A case report and literature review.

 

Romeo EL1, Previti M2, Giandalia A2, Russo GT2, Cucinotta D2.

 

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