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糖尿病及内分泌病学学术中心

糖尿病合并房颤,要不要抗凝治疗?

Increased Thromboembolic Risk With Atrial Fibrillation and Type 2 Diabetes and a Role for NOACs

发布者:PracticeUpdate 发布时间:2017-2-15

JAMA Cardiology》2017年1月25日发表的一篇综述中,作者回顾了糖尿病合并房颤的流行病学数据,以及与糖尿病患者房颤和系统性栓塞发生风险增加有关的病理生理机制。作者同时通过最新发表的抗凝药试验数据,探讨了糖尿病合并房颤和系统性栓塞患者的心血管风险。

作者总结道,糖尿病患者血栓形成风险增加有关的病理生理机制也参与了房颤发生,因此对于糖尿病合并房颤患者,应考虑使用非维生素K拮抗剂治疗。

专家评述

哈佛大学附属布莱根妇女医院心血管科
Benjamin Morgan Scirica 博士

对于房颤患者,糖尿病是公认的血栓形成和卒中危险因素之一,在CHADS2和CHA2DS2-VASc评分中为D级。Plitt等在这篇综述中进行了精确而全面的回顾,发现糖尿病能通过一系列病理生理过程促成高凝状态,包括内皮功能紊乱、血小板活性增加以及循环中促凝介质水平升高(例如组织凝血因子和纤维蛋白原)。

最新研究发现,在糖尿病和非糖尿病患者中,新型口服抗凝药物在血栓形成相对风险下降方面与华法林具有相似疗效,但考虑到糖尿病患者的卒中风险明显升高,新型口服抗凝药物的卒中绝对风险下降更为显著,相应的预防1例卒中事件需治疗患者例数也明显减少。

那么,是否所有的糖尿病合并房颤患者皆需接受抗凝治疗?依据2014年ACCF/AHA/HRS指南,若糖尿病是患者仅有的危险因素,则可以接受抗凝治疗,也可以不需要抗凝治疗。然而若患者合并其他危险因素(例如年龄>65岁或高血压),则应接受抗凝治疗。欧洲指南推荐在合并房颤情况下,即使单纯糖尿病患者也应接受抗凝治疗。

认为不同类型糖尿病患者具有相似的血栓形成风险(例如CHA2DS2-VASc评分中将此类患者归为1类),这种观点可能过于简单化。如同Plitt等在这篇文章中指出,房颤患者中与非糖尿病患者(1.9%)和非胰岛素治疗糖尿病患者相比,仅那些接受胰岛素治疗糖尿病患者的卒中和系统性栓塞事件风险才明显增加(5.2%)。胰岛素治疗本身不会增加卒中风险,两者之间并无因果关系。反之,胰岛素治疗常提示患者年龄较大、病情较重,因此卒中风险增加。至于患者是否需要接受胰岛素治疗,原因很多!更具前景的细化风险分层方案需纳入hsTn和NT-proBNP等生物标志物。若对一个大型房颤患者队列进行评估,这些生物标志物可能会比传统风险评分(例如CHA2DS2-VASc)更有用。

总之,糖尿病是房颤患者卒中风险增加的独立危险因素之一,因此在此患者人群中,临床医师应考虑降低起始抗凝治疗的阈值,尤其是对于合并其他危险因素的糖尿病患者。

Atrial Fibrillation, Type 2 Diabetes, and Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants: A Review

JAMA Cardiol 2017 Jan 25;[EPub Ahead of Print], A Plitt, DK McGuire, RP Giugliano

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来源: PracticeUpdate
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